Zgoda rodziców zawodnika

Zgoda rodziców zawodnika

Wyrażam  zgodę  na:

- uczestnictwo mojego/mojej syna/córki w treningach sportowych organizowanych przez UKS „Zalew” w Jerzykowie,

- uczestnictwo w zawodach i rankingach,

- publikowanie zdjęć z imprez sportowych w internecie,

- udostępniania danych osobowych zawodnika.

Oświadczam, że znany jest mi stan zdrowia mojego dziecka, oraz nie są mi znane jakiekolwiek przeciwwskazania do udziału w wyżej
opisanych zajęciach.

 1. Nazwisko i imię dziecka    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 2. Data i miejsce urodzenia    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 3. Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 4. Imiona rodziców      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 5. Telefony kontaktowe         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 
 6. Adres e-mail rodziców  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

..............................................................................................................................

/podpis – czytelnie imię i nazwisko rodzica /